Часть 2
Игнорирование параметров среды при тестировании
Одним из существенных нарушений идеологии комплексного подхода в диагностике является игнорирование многими психологами параметров среды, в которой производится экспериментально-психологическое исследование.
Проще всего объяснить на примере СДВ(Г) — заболевания, которое, среди прочего, характеризуется неспособностью человека сосредоточиться на задаче, высокой отвлекаемостью на посторонние стимулы. Берут этого человека, приводят в тихий кабинет психолога, психолог проводит исследование, человек его успешно проходит, психолог пишет, что всё нормально.
Но стоило бы негромко включить радио, и результаты этого исследования изменились бы радикально: у таких больных очень сильно проседает результативность в тестах на производительность при наличии малейшего отвлекающего раздражителя[7]. Но на практике мало кто из психологов этим заморачивается, обычно проводят исследования в потоковом режиме в тишине кабинета, после чего отмечают положительную динамику, ага.
И уж точно, даже если кто-то и проводит такое исследование в условиях зашумлённости, то не отражает этот факт в своём заключении: принятая форма написания заключений по результатам патопсихологического эксперимента вообще не предусматривает описания параметров среды, в которой производилось тестирование, хотя одна только зашумлённость может радикально повлиять на его результаты[7].
Разумеется, эта проблема проявляет себя не только в диагностике СДВ(Г), это общая проблема, относящаяся ко всем результатам нейро- / патопсихологического исследования.
В современных источниках уделяется высокое внимание стандартизации как процедуры тестирования, так и параметров среды, в котором оно проводится[8, пар. 16.316]. У нас на практике эти параметры не просто не стандартизируются, они даже не указываются в тексте заключения. Но про стандартизацию мы ещё поговорим ниже.
Игнорирование параметров фармакотерапии при патопсихологическом тестировании
Многие психологи не разбираются в психофармакологии, и это ужасно. Хуже того, никто не указывает в своих заключениях, какое фармакологическое лечение получал пациент на момент исследования. А от этого очень многое зависит.
Откуда я могу знать, чем вызвана эмоциональная уплощённость, отмеченная коллегой в заключении — болезнью или принимаемыми препаратами (здесь фишка в том, что человеку, далёкому от психофармакологии, даже если он клинический психолог, сложно будет понять, вызваны ли наблюдаемые явления самой болезнью или попытками её лечения).
При том, что в мировой практике уже давно признано влияние медикаментов на результаты нейро- / патопсихологической диагностики[8, пар. 16.271], у нас психологи могут даже не поинтересоваться, какие медикаменты принимает пациент. И в результате, например, тревожники, которым назначили высокие дозы нейролептиков (нередкая в РФ практика) становятся “шизофрениками” — просто потому, что психолог не понимает, отчего это перед ним человек заторможенный с уплощённой мимикой и т.п.
В идеальном мире нейро- / патопсихологическая диагностика должна выполняться “насухую”, без препаратов[29, стр. 28] (или, по крайней мере, без нейролептиков), а в случаях, когда это невозможно, необходимо указывать препараты с дозировками, на которых происходило исследование, и привлекать психиатра (если психолог сам не разбирается в том, как эта фарма влияет на оцениваемые параметры), чтобы выявить эффекты принимаемых пациентом лекарств и отделить мух (влияние препаратов) от котлет (нарушений речи, мышления и т.п.).
Игнорирование параметров физиологического состояния пациента
Ладно, в фарме многие психологи не разбираются, или недостаточно учитывают ее влияние на данные эксперимента
(хотя в программе обучения клинической психологии в медицинских универах соответствующий курс есть, да и тот же NEI вполне принимает психологов на обучение). Мне это непонятно, но, вроде как, формально они этого и не должны уметь
(хотя принцип “не умеешь сам, обратись к тому, кто умеет” тут должен соблюдаться). Это я с большой натяжкой могу понять.
Но при тестировании также часто не учитываются другие параметры состояния исследуемого, которые могут повлиять на результаты диагностики: боль[8, пар. 16.281], усталость (не болезненная астения, а обычная человеческая усталость, когда, например, пациента отправляют на диагностику после выполнения работ по отделению)[8, пар. 16.264], психоэмоциональное состояние[8, пар. 16.257], стресс от самой процедуры тестирования[8, пар. 16.292].
Отсутствие системного подхода к диагностике
В прошлой статье я много красивых слов посвятила важности системного подхода в патопсихологической диагностике: нельзя на основании одного-двух признаков судить о пациенте в целом.
Что же мы видим на практике? Нередко в одном и том же заключении психолога можно увидеть, например, существенные нарушения мышления по шизофреническому типу и их отсутствие, сформированную мотивацию на прохождение исследования и её явную недостаточность и прочие противоречия.
Почему-то некоторые мои коллеги даже не пытаются сформировать некий единый взгляд, единую модель пациента, и если методики выдают противоречивые результаты, они не бегут разбираться и ретестировать, а просто тупо записывают эти разные результаты в разные части заключения. Дескать, я тут чего-то намерял, а вы — разбирайтесь сами, что это значит. Бесит.
Произвольность интерпретации результатов методик
Довольно низкие параметры валидности и надёжности многих используемых на практике методик
(конкретные примеры разберём в следующем разделе, там же будут и пруфы) приводят к тому, что зачастую интерпретация результатов тестирования бывает крайне субъективной.
И относится это не только к проективным тестам[9, стр.8], но и к, казалось бы, стандартизированным опросникам, таким, как СМИЛ. Даже если вы почитаете саму Собчик[10, стр. 5], вы увидите огромный баг этого теста: “количественные показатели методики не являются абсолютом: они должны рассматриваться в обобщённой совокупности данных об изучаемом человеке”.
Фраза хорошая и правильная, но она демонстрирует, в частности, тот факт, что на практике даже один и тот же профиль СМИЛ (результат тестирования) может быть интерпретирован разными специалистами по-разному. Опять же, проблема бы частично решалась, если бы коллеги указывали в своих заключениях непосредственные результаты прохождения методики
(для чего даже разработана специальная краткая форма их записи), но часто они эти результаты не указывают: только интерпретация.
И СМИЛ здесь — не самое страшное. Всякие “пиктограммы” и прочие “сравнения понятий” предоставляют гораздо большую свободу интерпретации, не говоря уже о проективках. Это, конечно, тоже относится к вопросам валидности и надёжности, которые мы обсудим чуть позже, но здесь хотелось бы сказать коллегам: пожалуйста, указывайте не только свои выводы (которые, сюрприз-сюрприз, могут быть неверны), но и те данные, на основе которых вы их сделали. Несколько больше писанины, но итоговый результат того стоит.
Отсутствие стандартизации в используемых методиках тестирования
Мало того, что каждый психолог волен использовать свой набор тестовых методик
(что, возможно, и не так плохо, т.к. даёт возможность специалисту подобрать оптимальные инструменты в каждом конкретном случае), иногда выбирая совершенно неподходящие инструменты, так ещё и единого наименования методик в индустрии просто не существует.
Возьмём, к примеру, методику “Пиктограмма”
(модифицированный тест Лурии на опосредованное запоминание). Мне встречались, как минимум, четыре набора используемых понятий, и когда я вижу в чужом заключении данные, полученные с помощью этой методики, я понятия не имею, какой именно набор использовался.
В защиту коллег скажу, что при желании точно указать версию используемой методики психолог сталкивается с определёнными сложностями — просто в силу того, что стандартного референсного каталога методик просто не существует, и если специалист захочет точно указать её, ему придётся писать длинную ссылку на источник, из которого был взят конкретный набор, а то и с указанием страницы — как в академических статьях, блин. Это просто неудобно, длинно, да и врачи могут не понять.
Бесполезность патопсихологической диагностики
Все эти факторы, перечисленные в предыдущем разделе, а также множество других приводят к тому, что в ряде случаев нейро- / патопсихологическая диагностика становится совершенно бесполезной процедурой.
Не поймите меня неправильно, я люблю диагностику, в т.ч. патопсихологическую, и считаю, что она может быть очень полезна при правильном и уместном использовании (об этом тоже расскажу), но факт остаётся фактом — часто она ничего не даёт ни врачу, ни пациенту, ни психологу.
Собственно, это было той причиной, по которой я ушла из психиатрического стационара, и на тот момент я думала, что проблема только в организации процесса в нашей больнице, но оказалось, что в действительности всё не так, как на самом деле: область проблем гораздо шире и простирается далеко за пределы моего предыдущего места работы.
Диагностика под препаратами
Я уже говорила об этом, но здесь мне хочется немного раскрыть моё субъективное понимание проблемы. Дело в том, что в практической деятельности психолога полностью избежать необходимости проводить диагностику людей, принимающих психиатрические препараты, не получится: если пациент в остром состоянии, часто необходимо эту остроту снять, а уже потом разбираться с тем, откуда она взялась. Это нормально и оправдано, это даже хорошо, что тут не пытаются проводить сначала сложную и долгую диагностику.
Но есть одно “но”: после того, как человека завели на препараты (особенно на нейролептики, но не только), список вопросов, на которые может ответить психолог, проведя своё исследование, существенно сужается. Да, я могу посмотреть, насколько [не]устойчиво внимание у пациента сейчас, но я не могу сделать никаких внятных предположений относительно того, почему оно именно такое: потому, что это характеристика самого человека, или потому, что это влияние таблеток.
Точнее даже не так: предположения я сделать могу, но это будет уже моё субъективное мнение, методики, используемые в отечественной диагностике en masse, не предусматривают внятной процедуры дифференцирования влияния препаратов. И какой толк от валидности и надёжности методики, если в конечном итоге я по своему усмотрению решаю, какие данные учитывать, относя их к свойствам психики исследуемого, а какие отбросить, списав на действие таблеток.
И если в частной практике я могу отказаться от такой диагностики, объяснив её бесполезность клиенту, то в больнице психологу приходится проводить эти заведомо недостоверные диагностики конвейером.
Опять же, разумеется, опытный психолог не будет сильно ошибаться в этом вопросе и будет достаточно корректно учитывать влияние препаратов, но это будет субъективное мнение, к инструментальной диагностике, которой так хочется хвастаться, отношение это всё будет иметь весьма посредственное.
Формальность повторной диагностики
На то, чтобы провести корректное патопсихологическое исследование, у меня уходит от полутора до четырёх часов, а иногда и больше. Это вместе со сбором анамнеза, клинической беседой, собственно, патопсихологическим экспериментом и объяснением результата клиенту на понятном неспециалисту языке.
В стационаре на повторную диагностику
(которая, по идее, проводится, чтобы определить динамику состояния пациента) в ряде случаев специалист затрачивает минут пятнадцать.
Не потому, что он намного опытнее меня, а потому, что к повторной диагностике некоторые психологи (да и психиатры этим грешат) относятся формально. “Шизофрения неизлечима, если есть F.2X, нет смысла его смотреть — просто рисуй ему шизофренический симптомокомплекс и всё!” — такова логика значимого количества повторных обследований.
Я уже не говорю о том, что зачастую проводятся эти повторные обследования не по показаниям, а по недоступным постижению соображениям руководства
(всякие там чисто бюрократические требования к частоте психологического обследования).
Бесполезность для пациента
Поработав несколько лет в нормально организованном процессе, я могу с уверенностью сказать, что та диагностика, которую мы проводили в стационаре, была бесполезна для пациента.
Пациент ничего о себе не узнавал, никто не объяснял ему, какие результаты получены, их даже не озвучивали, поскольку это было бы вмешательством в лечение, и врачи такой шаг не оценили бы.
Говорить о том, что эта процедура повышает комплаенс, тоже неправильно. Это здесь, когда я объясняю клиенту, что я увидела, почему именно я считаю, что увидела именно то, что увидела, как это соотносится с тем, какой диагноз поставит, и какое лечение назначит психиатр, я вижу, что готовность клиента к сотрудничеству повышается.
А там, в больнице, многие пациенты относились к процедуре патопсихологической диагностики весьма прохладно: в лучшем случае скептически, в худшем — резко отрицательно. И я их понимаю.
Бесполезность для процесса лечения
Но, может быть, эта диагностика была полезна для врача (и для пациента — только косвенно)?
Отнюдь. Наши результаты никуда дальше не шли. Единственное, что от нас требовалось — это чтобы они совпадали с тем, что нужно психиатру. Одни врачи настаивали на том, чтобы мы подгоняли свои выводы под их видение, другие просто спрашивали у нас, какой диагноз ставить (да, отечественная психиатрия в… в общем, в плачевном состоянии).
Никто не сидел и не корректировал фармакологические схемы на основании наших результатов, никто не назначал и не отменял психотерапию, никто не менял режим сна и отдыха — в общем, в лечении пациента, когда заканчивался бюрократический этап обеспечения “одинаковости диагнозов”, влияние результатов нашей работы было околонулевым.
Отсутствие системного образования в области психиатрии и психофармакологии для психологов
Да, можно отучиться в том же NEI или почитать Шталя с Капланом и Сэдок
(рекомендую тем коллегам, кто ещё не), но это не заменяет качественного системного вузовского или послевузовского образования в этих областях. Да, есть некоторое количество курсов психиатрии для психологов, но то, что я видела — лютый ужас (кроме NEI, разумеется).
И я не понимаю, как человек, который не знает ни психиатрию, ни психофармакологию (психолог, пусть он хоть десять раз называется клиническим), может работать с психиатрическими пациентами. Да, у него всегда есть возможность научиться всему самостоятельно, перенять знания у психиатров и т.д., но многие ли этим заморачиваются?
К сожалению, нет.
Катастрофическое устаревание стимульного материала
Даже если не придираться к валидности и надёжности самих используемых методик (а мы обязательно придерёмся чуть позже), вопиющее устаревание стимульного материала заставляет меня делать фейспалм.
Возьмём, например, методику опосредованного запоминания по-Леонтьеву (не суть, что это такое): там есть карточки, на которых изображены различные предметы. Там есть чернильное перо[11, стр. 85], но нет смартфона. Это всё, что нужно знать о соответствии используемых методик современным реалиям.
Да, можно сказать: “не используй Рубинштейн, используй более современные методики”. Но где они? Ах, в учебнике Лезак? Но они не прошли адаптацию и апробацию на русскоязычной аудитории (по крайней мере, не все).
Нет, всё действительно печально.
